Contoh Format dan Isi Surat Pernyataan Anggota KPPS Pemilu 2024

Surat pernyataan KPPS Pemilu 2024 merupakan bagian dari berkas atau dokumen yang menjadi persyaratan untuk mendaftar sebagai anggota KPPS di Pemilu 2024. Surat pernyataan ini berisi pernyataan pendaftar sebagai calon anggota KPPS Pemilu 2024.

Sebagai informasi, pendaftaran anggota KPPS Pemilu 2024 dimulai tanggal 11 Desember 2024. Selanjutnya, penetapan anggota KPPS Pemilu 2024 rencananya dilakukan tanggal 24 Januari 2024. Selama itu, terdapat rangkaian tahapan yang dilalui pendaftar.

Pada tahap pendaftaran calon anggota KPPS Pemilu 2024, selain surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS Pemilu 2024, pendaftar perlu menyiapkan surat pernyataan sebagai calon anggota KPPS Pemilu 2024. Berikut informasi selengkapnya:

Contoh Format Surat Pernyataan KPPS Pemilu 2024

Berikut contoh format isi surat pernyataan sebagai calon anggota KPPS Pemilu 2024 sebagaimana dihimpun dari situs resmi KPU:

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KOTA/KABUPATEN ..............................
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ..........................................................................................
Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan *) Coret yang tidak sesuai
Tempat, Tgl. Lahir/Usia: .............................. / ...................... Tahun
Pekerjaan/Jabatan: ........................................................................
Alamat: ........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kelurahan .................................. Kecamatan ............................. Kabupaten/Kota .............................. :

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. sehat secara rohani;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kabupaten/Kota .............................. .

..............., ........................ 20...
Yang membuat pernyataan,

(.................................)

Sebagai informasi, surat pernyataan calon anggota KPPS Pemilu 2024 juga disertai dengan meterai senilai Rp 10.000.

Syarat Pendaftaran Calon Anggota KPPS Pemilu 2024

Berdasarkan Pasal 35 Ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum (PKPU) Nomor 8 Tahun 2022, berikut syarat-syarat pendaftaran calon anggota KPPS Pemilu 2024:

1. Warga Negara Indonesia (WNI).
2. Berusia paling rendah 17 tahun.
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil.
5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan.
6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS
7. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika.
8. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat.
9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Persyaratan di atas juga harus disertai dengan kelengkapan dokumen berikut ini:

1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP).
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir.
4. Surat pernyataan untuk pemenuhan persyaratan.
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol.
6. Daftar Riwayat Hidup.
7. Pas Foto Berwarna 4x6.