Klaim Rawat Jalan Kecelakaan Tidak Ditanggung Penuh Asuransi

(SOLVED)

Saya adalah pemegang polis asuransi kesehatan Prudential PRUSolusi Sehat Plus Pro atas nama tertanggung Arleinda Lidya (Plan Bronze B) dengan nomor polis 14165479. Melalui surat ini, saya ingin menyampaikan pengalaman terkait klaim rawat jalan akibat kecelakaan yang menurut saya perlu menjadi perhatian publik.

Pada 24 September 2025, saya selaku tertanggung mengalami kecelakaan motor dan menjalani rawat jalan darurat di Rumah Sakit Mitra Keluarga Kelapa Gading. Total biaya rawat jalan yang timbul sebesar Rp2.882.355. Namun Prudential hanya membayarkan sebesar Rp1.996.875, sementara sisa kurang lebih Rp 885.480 dinyatakan tidak ditanggung dengan alasan "tidak berkaitan dengan keluhan dan rawat jalan gawat darurat kecelakaan". Hingga surat ini saya sampaikan, sisa biaya yang dinyatakan tidak ditanggung tersebut masih ditagihkan oleh pihak rumah sakit kepada kami.

Sebagai nasabah, hal ini membingungkan. Pasien tidak memiliki kapasitas medis untuk menentukan pemeriksaan atau tindakan apa yang relevan atau tidak relevan. Seluruh tindakan medis dilakukan berdasarkan keputusan dokter dan rumah sakit dalam rangka evaluasi pasca kecelakaan. Dalam polis yang saya miliki, manfaat rawat jalan darurat akibat kecelakaan tertulis "sesuai tagihan", tanpa penjelasan batasan nominal maupun contoh tindakan yang dikecualikan.

Melalui agen, saya telah mengajukan banding. Namun hingga saat ini, penjelasan yang diberikan tetap bersifat umum, tanpa rincian item medis mana yang dianggap tidak berkaitan, serta tanpa menunjuk pasal atau halaman polis yang secara eksplisit menyatakan pengecualian tersebut.

Saya menulis surat ini bukan semata-mata karena nilai klaim, melainkan karena perlunya kejelasan dan transparansi dalam proses klaim asuransi kesehatan. Dalam kondisi darurat, pasien tentu akan mengikuti keputusan medis dokter. Oleh karena itu, penilaian klaim seharusnya disertai penjelasan yang jelas, terperinci, dan mudah dipahami oleh nasabah awam, agar fungsi perlindungan asuransi benar-benar memberikan rasa aman.

Demikian pengalaman ini saya sampaikan. Terima kasih.

Arleinda
Nomor polis 14165479

Tanggapan Prudential

Sehubungan dengan dimuatnya tulisan pembaca pada rubrik Suara Pembaca detik.com dengan judul "Klaim Rawat Jalan Kecelakaan Tidak Ditanggung Penuh Asuransi", yang tayang pada 10 Februari 2026, izinkan kami menyampaikan tanggapan resmi Prudential Indonesia.

Prudential Indonesia telah berkomunikasi secara langsung dengan nasabah yang bersangkutan untuk menindaklanjuti pengaduan yang disampaikan melalui media. Dalam proses tersebut, Prudential Indonesia telah melakukan peninjauan kembali atas klaim yang diajukan serta berkoordinasi dengan pihak rumah sakit.

Berdasarkan keterangan tambahan yang diterima dari rumah sakit tersebut, Prudential dapat membayarkan selisih biaya rumah sakit, sesuai dengan manfaat dan ketentuan pada Polis.

Prudential telah menyampaikan keputusan tinjau ulang ini kepada nasabah melalui telepon dan nasabah dapat menerima penjelasan yang disampaikan. Dengan demikian, pengaduan kami anggap telah selesai.

Kami senantiasa berkomitmen untuk mendengarkan setiap pengaduan nasabah dan mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai dengan prosedur yang berlaku dalam menyelesaikan pengaduan nasabah secara objektif, transparan, dan berorientasi pada kepentingan nasabah.

Ini sejalan dengan komitmen Prudential untuk membayarkan klaim kepada nasabah sesuai dengan kriteria dan ketentuan yang berlaku pada polis. Apabila terdapat pertanyaan lebih lanjut, Prudential Indonesia siap memberikan klarifikasi melalui jalur komunikasi resmi perusahaan, Customer Line di 1500085, email customer.idn@prudential.co.id, atau melalui website resmi www.prudential.co.id.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Dewi Mayasari
Head of Corporate Communications Prudential Indonesia