"Testing" Covid-19 yang Lebih Banyak dan Terarah

Jakarta - Sudah satu abad sejak pandemi besar terakhir, Flu Spanyol, menjangkit sepertiga penduduk dunia dan memakan korban puluhan juta nyawa. Karena rata-rata usia harapan hidup warga dunia berkisar antara 50-90 tahun, berarti lebih dari 99.9 persen manusia yang hidup saat pagebluk itu telah meninggal. Artinya semua warga dunia yang menghadapi pandemi COVID-19 saat ini seperti "sekelompok orang buta menghadapi gajah": tanpa pengalaman dan meraba-raba.

Tapi kita memiliki kesempatan yang lebih baik daripada mereka; kita bisa membaca dokumentasi dan literatur dari pandemi seabad yang lalu, dan epidemi-epidemi setelahnya, termasuk yang disebabkan virus segolongan dengan SARS-CoV-2: MERS dan SARS.

Salah satu negara yang menunjukkan kemampuan dalam belajar dari pengalaman adalah Korea Selatan. Mereka mengalami outbreak MERS pada 2015, dan penanganan saat itu mendapat kritik karena kasus MERS di sana menjadi rekor nomor dua terbanyak di dunia setelah Arab Saudi. Mereka langsung mencari tahu kenapa bisa kebobolan.

Dari insiden itu mereka belajar bahwa diagnosis yang cepat dan masif adalah kunci menangani pandemi. Mereka langsung menyiapkan sistem untuk mempercepat emergency use authorization kit diagnosis penyakit yang berpotensi menyebabkan pandemi di masa depan. Persiapan mereka pun berbuah manis.

Padal 12 Januari 2020 China mempublikasikan genome SARS-CoV-2, 20 Januari kasus COVID-19 pertama di Korsel dilaporkan, dan pada 4 Februari 2020 PCR kit pertama untuk COVID-19 sudah diproduksi dan disetujui di Korsel. Akhir Maret Korsel sudah melakukan 400 ribu tes dan menemukan 9786 kasus. Dengan 3T yang masif dan bantuan teknologi, mereka berhasil menekan dua kali gelombang kasus tanpa sampai lockdown, meski sekarang mereka harus menghadapi third wave.

Kenapa mereka dengan cepat mengutamakan testing secara masif?

Semua negara menghadapi SARS-CoV-2 seperti sekumpulan orang buta; di depannya ada entitas besar tak terlihat, bisa jadi hewan yang jinak, atau monster yang ganas. Karakteristiknya pun mesti dipelajari dan diantisipasi sambil jalan, sesuatu yang diibaratkan ahli luar negeri sebagai building a ship while sailing it.

Setelah melihat betapa ganasnya virus tersebut di Wuhan, ilmuwan harus meraba-raba sisi-sisi monster tersebut untuk tahu seberapa besarnya, bagaimana pergerakannya, dan ke mana dia mencoba memperbanyak diri. Testing merupakan perabaan tersebut. Negara-negara yang berhasil menurunkan angka kasus menggunakan massive testing untuk mengidentifikasi dan mengisolasi pasien yang infeksius; begitulah mereka mencegah pandemi sebelum snowballing jadi makin besar.

Satu pasien COVID-19 selama periode infeksiusnya bisa menulari dua-tiga orang lain; itulah angka reproduksi dasar (R0). Bahkan penelitian di China oleh Sanche dkk mendapatkan angka R0 5.7. Bayangkan, bila dibiarkan saja, setiap dua minggu jumlah kasus baru akan meningkat dua-tiga kali lipat. Untuk itulah ada protokol kesehatan --dengan masker, physical distancing, dan lain-lain-- untuk menurunkan angka reproduksi menjadi kurang dari satu.

Harapannya jumlah kasus baru tidak makin naik, memberi kesempatan tracing kontak dan isolasi pasien menular, serta sistem kesehatan tidak sampai kewalahan menangani pasien bergejala. Bila itu juga tidak berhasil, maka lockdown adalah jalan terakhir.

Perwakilan Khusus WHO untuk COVID-19 David Nabarro mengatakan bahwa WHO tidak menyarankan lockdown sebagai cara utama untuk mengendalikan persebaran virus. Lockdown seharusnya menjadi metode buying time untuk mengatur ulang sumber daya dan beban sistem kesehatan bila sudah hampir terlampaui, juga untuk mencegah outbreak menyebar ke daerah lain.

Logikanya di saat BOR kamar ICU dan non ICU di sistem rujukan kita sudah hampir 100 persen begini, justru inilah saatnya kita mempertimbangkan lockdown di daerah-daerah yang sistem kesehatannya mau ambruk.

Itu masalah di hilir. Di hulu, kita tidak menjadikan testing kontak sebagai prioritas. Di awal kita mengalami masalah logistik karena semua negara berebut reagen dan kit PCR, membuat kita sempat memilih mendatangkan alat tes rapid antibodi sebagai alternatif sementara. Pemerintah juga mendorong industri dalam negeri untuk mengembangkan produksi kit PCR sendiri. Kapasitas PCR yang terbatas saat itu pun masih digunakan untuk screening non suspek dan kontak: mereka yang ingin melakukan perjalanan, pertemuan, repeat testing, dan aktivitas lain.

Problemnya, saat PCR sudah lebih mudah didapatkan, komitmen kepala daerah untuk mengalokasikan anggaran penanganan COVID-19 pada testing malah melemah. Salah satu media melaporkan bagaimana di beberapa kabupaten di Pulau Jawa, episentrum pandemi di negeri ini, testing bukan menjadi prioritas karena dianggap pemborosan. Ada satu kabupaten dalam artikel tersebut yang mengaku hanya memeriksa sekitar 10 sampel tes PCR per pekan. Sebulan setelah artikel tersebut dimuat, wakil kepala daerahnya tertular COVID-19 dan meninggal dunia.

Target WHO untuk testing Coronavirus yang satu orang dari 1000 orang populasi tiap minggunya, atau sekitar 270 ribu orang tiap minggu, atau hampir 40 ribu orang per hari, yang sebenarnya merupakan target minimal agar positivity rate laik untuk diinterpretasikan mengacu pada WHO Situation Report, baru tercapai pada Desember kemarin. Sejak saat itu positivity rate kita tidak pernah turun dari 15 persen, bahkan 10 Januari kemarin sempat mencapai 30.4 persen.

Dalam konferensi pers Maret 2020, Direktur Eksekutif Health Emergencies Program WHO Michael Ryan menyatakan bahwa bila sampel yang positif bisa kurang dari satu tiap 10 yang dites, itu benchmark secara umum bahwa sistem kesehatan sebuah negara sudah bisa mendeteksi semua kasus yang ada. Jadi target kita seharusnya melakukan testing cukup banyak hingga positivity rate turun di bawah 10 persen, atau 5 persen bila ingin mengikuti Kriteria Epidemiologi.

Testing ini juga seharusnya lebih terarah. Kriteria WHO untuk selesai isolasi kasus tanpa gejala, ringan, dan sedang yang tidak perlu pemeriksaan PCR follow up sebenarnya sudah diadopsi panduan Kemenkes sejak Juli 2020, namun beberapa perusahaan masih meminta tes PCR ulang untuk karyawannya yang selesai menjalani isolasi mandiri. Kriteria confirmed case WHO yang baru dirilis Desember yang cukup rapid antigen positif dengan kontak/gejala sayangnya belum tampak diadopsi Kemenkes, padahal berpotensi menghemat kapasitas PCR.

Di sisi lain, banyak kontak kasus positif mengeluh di media sosial bahwa mereka terpaksa periksa PCR dengan dana sendiri. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 edisi 5 dari Kemenkes memang menyatakan bahwa kontak erat cukup menjalani karantina selama 14 hari, dan bila selama itu ada gejala baru diisolasi dan dilakukan swab PCR. Pedoman ini dirilis Juli 2020, saat ketika, saya bayangkan, kapasitas PCR masih terbatas.

Seharusnya dengan kapasitas PCR yang lebih tinggi sekarang kita bisa mengikuti panduan yang lebih baik seperti dari CDC Amerika Serikat di mana semua kontak dilakukan swab PCR, dan meski hasilnya negatif, disuruh lanjutkan karantina 14 hari.

Kenapa demikian? Panduan saat ini seolah mengesampingkan kemungkinan penularan dari kontak yang menjadi OTG yang terjadi setelah dia kontak dengan kasus positif namun belum menjalani karantina, dan mengasumsikan juga bahwa kasus positif itu sebagai penular saja ke orang lain, tidak berasumsi bahwa kasus positif itu ditulari oleh orang tak bergejala yang harus dilacak kontak lainnya.

Padahal penularan dari OTG menurut penelitian berkontribusi pada hampir 50% penularan kasus. Fungsi tracing seharusnya bukan hanya mencegah penularan baru dari kontak, tapi juga mengantisipasi penularan yang sudah terjadi terhadap contact of contact. Tracing tidak bisa masif bila mengandalkan biaya pribadi dari individu yang menjadi kontak kasus positif.

Dengan angka kasus baru per hari sudah di atas 10.000 seperti saat ini, kalau kita menarget 10 kontak per kasus yang dilacak saja, kapasitas PCR yang diperlukan mencapai 100.000 kasus per hari. Adaptasi rapid antigen untuk konfirmasi diagnosis bisa mendukung sementara, dengan memperhitungkan spesifisitas dan sensitivitasnya yang lebih rendah. Tentu perlu jumlah biaya, tenaga, dan alat yang besar, namun semakin ditunda akan semakin besar juga investasi yang diperlukan. Diperlukan komitmen kepala daerah dan komando serta monitoring evaluasi ketat pemerintah pusat untuk pelaksanaannya.

Lutfi Nur Farid dokter; tulisan ini didedikasikan untuk (alm) Dr. dr. Budiono, MKes yang gugur karena COVID-19

(mmu/mmu)