Di tengah penularan virus SARS-CoV-2, penyebab penyakit COVID-19, yang semakin cepat, pemerintah bersama DPR dan KPU mengumumkan tidak akan menunda Pilkada. Sebanyak 270 daerah tetap akan menggelar pemilihan serentak lanjutan tahun ini, dengan dasar Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang (Perppu) Nomor 2 Tahun 2020 sebagai payung hukum. KPU pun merancang protokol kesehatan untuk mencegah penyebaran COVID-19 pada pelaksanaan pemilihan, namun kita mendapatkan berita malah anggota KPU dan Bawaslu dari level daerah hingga nasional dinyatakan positif COVID-19.
Tak Cuma itu, ada 60 kandidat yang tersebar di 21 provinsi juga dinyatakan positif COVID-19. Pilkada pun terancam menjadi super-spreader event. Di beberapa daerah sudah ada ancaman lain yang bisa meningkatkan penularan COVID-19 secara masif. Sejak sebulan lalu ribuan rumah terendam banjir di Tanah Bumbu Kalimantan, Padang Sumatera Barat, Luwu Utara Sulawesi Selatan, Bogor Jawa Barat, menyusul kemudian Sukabumi dan Jakarta. Potensi adanya kerumunan ribuan orang yang tidak bisa dihindari berupa pengungsi mungkin sekali akan menjadi super-spreader event juga.
Berbeda dengan kluster Pilkada, kerumunan pengungsi ini merupakan akibat alam yang tidak bisa dihindari, tidak bisa ditunda, dan mau tidak mau harus disiapkan penanganannya. Maka pertanyaannya, siapkah kita menangani kedua masalah ini secara bersamaan?
Kita perlu memahami epidemiologi secara sederhana, dengan analogi untuk memudahkan, dan mengesampingkan ketepatan teknis untuk memahami masalah yang akan terjadi. Dalam sebuah outbreak virus, pakar epidemi menggunakan angka R0 untuk menunjukkan tingkat penularan sebuah virus. R0 ini adalah angka reproduksi sebuah virus saat menginfeksi satu orang ke orang lain, menunjukkan jumlah rata-rata orang yang tertular sebuah penyakit dari satu orang pasien bila belum ada intervensi.
Sebagai gambaran, dua penyakit yang dikenal memiliki R0 tertinggi, berkisar antara 12-18 adalah campak dan batuk rejan. Kasus keduanya di Indonesia bisa ditekan berkat vaksin yang efektif.
R0 SARS-CoV-2 sendiri menurut studi Sanche dkk dari data outbreak di Wuhan, China adalah 5.7, dua kali lipat dari perkiraan sebelumnya yang 2.2 hingga 2.7. Studi tersebut juga menyimpulkan jumlah kasus di Wuhan pada fase awal berlipat ganda (doubling time) setiap 2.3-3.3 hari. Tingkat penularan yang lebih tinggi ini meningkatkan jumlah populasi yang harus mendapatkan kekebalan melalui vaksinasi (herd immunity) untuk menghentikan penularan virus ini dari 55% pada R0 2.2 menjadi 82% pada R0 5.7. Implikasi studi ini begitu besar.
SARS-CoV-2 ini merupakan famili Coronavirus, satu famili dengan virus penyebab flu (common cold) pada manusia, dan dua saudaranya yang lebih terkenal, SARS-CoV penyebab outbreak SARS tahun 2002-2004 dan MERS-CoV penyebab Middle East Respiratory Syndrome awal dekade ini. Kedua virus tersebut tingkat kematiannya lebih tinggi, SARS-CoV mencapai 9.2% dan MERS-CoV bahkan 37%, namun SARS-CoV-2 memakan korban yang jauh lebih tinggi, ribuan kali daripada kedua saudaranya.
Kenapa hal ini bisa terjadi? Kenapa kedua virus tersebut berhenti sebagai epidemi dan SARS-CoV-2 ini menjadi pandemi global padahal R0 ketiganya hampir sama?
Kita perlu memahami mekanisme infeksi virus saat menyerang tubuh seseorang. Saat seseorang tertular virus, dia tidak hari itu juga menunjukkan gejala. Virus itu di dalam tubuh lebih dahulu mencari sel yang sesuai sebagai lokasi dia menggandakan diri. Saat virus tersebut berhasil menggandakan diri hingga sebanyak jumlah tertentu, virus itu mulai menimbulkan gejala seperti demam, batuk, dan gejala lain. Masa masuknya virus ke dalam tubuh hingga timbulnya gejala disebut sebagai masa inkubasi.
Virus itu pada jumlah tertentu juga mulai bisa menular ke orang lain. Masa masuknya virus ke dalam tubuh hingga jumlahnya bisa menular ke orang lain disebut sebagai periode laten. Pada sebagian besar pasien yang terinfeksi virus, tentara tubuh (antibodi) bisa mengatasinya dan menurunkan jumlah virus hingga tidak lagi menimbulkan gejala dan tidak lagi menular. Periode infeksius adalah periode dari setelah periode laten hingga antibodi bekerja dan pasien tidak lagi menularkan virus kepada orang lain.
Saat outbreak SARS dulu, hampir (98-100%) penderitanya menunjukkan gejala berupa demam dan tidak ada penderita tanpa gejala, sehingga identifikasi, tracing, dan karantina pasien selama periode infeksius dengan mudah dilakukan. Penderita SARS juga tidak menularkan penyakit selama periode inkubasi tanpa gejala. Pada MERS, meski kemudian dilaporkan 10-20 % penderitanya tidak bergejala, namun tidak ada laporan penularan dari pasien tanpa gejala tersebut.
COVID-19 ini berbeda, hanya 20% penderitanya yang bergejala, dengan kata lain 80% penderita tidak tahu mereka menderita COVID-19. Penderita COVID-19 tanpa gejala bisa menularkan virus, dan penderita COVID-19 dengan gejala juga sudah menularkan virus sejak masa inkubasi, sebelum mereka merasakan gejala dan mencari pengobatan atau mengkarantina diri. Tambahkan laporan awal bahwa virus SARS-CoV-2 bisa menular melalui udara (aerosol) dan virus ini memang memiliki karakteristik yang sesuai untuk menjadi pandemi sekaligus mimpi buruk tenaga kesehatan.
Studi tersebut juga memberikan implikasi pada potensi pengembangan vaksin. Campak dan batuk rejan merupakan penyakit yang sama-sama menular secara aerosol, bahkan dengan R0 yang tiga kali lebih tinggi, namun kita berhasil menekan kasusnya. Hal ini disebabkan meski herd immunity yang diperlukan untuk menekan transmisi keduanya mencapai 92-95%, namun ilmuwan sukses menciptakan vaksin untuk keduanya dengan efektivitas lebih dari 90%.
COVID-19 ini sekali lagi berbeda, dia merupakan famili Coronavirus, golongan virus dengan materi genetis berupa single-stranded RNA yang mudah sekali bermutasi, sehingga sulit dibuat vaksinnya. Virus influenza penyebab common cold berasal dari famili yang sama dan ilmuwan hanya bisa menciptakan vaksin dengan efektivitas 40-60%, yang memberi perlindungan untuk 6 bulan saja, sehingga diperkirakan vaksin SARS-CoV-2 nanti memiliki efektivitas yang kurang lebih sama. Masih kurang dari estimasi terbaru herd immunity yang diperlukan dalam studi tadi yang 82%.
Lalu adakah solusi menangani penyebaran virus ini di negara kita? Dalam ilmu epidemiologi, penanganan wabah bertujuan untuk menurunkan angka reproduksi (R) tadi menjadi kurang dari 1, dengan kata lain memastikan jumlah kasus sekunder/baru tiap harinya terus berkurang. Ada tiga faktor yang menentukan angka R: jumlah kontak/interaksi pada populasi, tingkat kemungkinan penularan, dan durasi periode infeksius.
Durasi periode infeksius merupakan sifat bawaan virus, sehingga di luar kemampuan intervensi kita. Tingkat kemungkinan penularan bisa diturunkan dengan menggunakan masker yang efektif, cuci tangan, dan physical distancing, juga mengisolasi penderita yang diidentifikasi. Jumlah kontak bisa diturunkan dengan social distancing dan membatasi aktivitas sosial masyarakat baik dengan PSBB hingga lockdown.
WHO sudah merilis public health measure atau dalam istilah kita protokol kesehatan untuk menurunkan angka penularan COVID-19. Yang perlu dipahami, apakah protokol itu dijanjikan bisa mencegah penularan secara total? Tidak. Tujuan protokol atau public health measure WHO itu adalah mengendalikan penularan Covid-19 hingga ke level minimum, bukan nol. Mencegah adanya outbreak dan hot spot baru, sehingga angka kasus baru menurun ke tingkat yang bisa ditangani sistem pelayanan kesehatan.
Memperlambat penularan COVID-19 sehingga tracing dan identifikasi semua kontak bisa dilakukan. Lockdown menjadi jalan keluar bila penerapan protokol dianggap gagal dan jumlah kasus sudah mendekati kapasitas sistem kesehatan. Bahkan beberapa negara yang berhasil menekan COVID-19 menggunakan lockdown yang terencana sejak awal. Protokol dan juga PSBB adalah kompromi dari lockdown, bertujuan menurunkan tingkat penularan virus sambil memastikan fungsi-fungsi vital dalam pemerintahan dan masyarakat tetap berjalan.
Masalah yang kita hadapi sekarang, angka kasus baru sudah tinggi. Penegakan protokol kesehatan yang longgar selama beberapa bulan terakhir ini membawa kita pada titik di mana beban sistem kesehatan hampir mencapai batasnya. Laporan mengenai kapasitas ruang isolasi dan ICU yang sudah hampir penuh di beberapa daerah dimuat di media massa, dan setahu saya pribadi, itu memang benar.
Saat kasus baru terus meningkat hingga melebihi kapasitas sistem kesehatan, yang akan terjadi adalah kekacauan. Angka kematian akan melonjak drastis karena banyak pasien tidak mendapatkan perawatan yang optimal. Dokter akan terpaksa melakukan triage, mengutamakan pasien yang harapannya lebih baik, atau yang lebih dahulu datang, atau pertimbangan lainnya. Tenaga medis pun menghadapi paparan yang makin tinggi dan berguguran.
Dokter dan perawat di Italia, salah satu negara Eropa paling terdampak, pada Maret kemarin sudah membagi pengalaman pahit mereka menghadapi kekacauan tersebut. Ventilator dan bed ICU terpakai semua, separuh pasien COVID-19 di ICU meninggal dunia, banyak pasien yang tidak tertangani di bed di ruang gawat darurat, dan juga pasien-pasien non COVID-19 yang terlantar begitu lama. Saat tulisan ini dibuat, tingkat kematian di sana adalah 12.1%. Kira-kira satu dari delapan kasus.
Semua itu terjadi di negara dengan kapasitas 3.2 bed rumah sakit per 1000 populasi, bukan di Indonesia yang menurut data WHO pada 2015 kapasitasnya hanya 1.2 bed rumah sakit per 1000 populasi. Dan ini belum memperhatikan data ketersediaan bed ICU dan ventilator, serta kapasitas rumah sakit untuk menangani penyakit lainnya yang tentu masih ada. Begitu angka kematian tiba-tiba naik drastis, itulah tanda kapasitas sistem kesehatan kita terlampaui, maka ini adalah momen yang buruk untuk mengubah definisi kematian terkait COVID-19 karena akan menghilangkan keterkaitan data baru dengan statistik yang sudah ada.
Patut dipahami bahwa belum ditemukan obat yang efektif untuk penyakit COVID-19. WHO melalui Solidarity Trial sudah menjalankan uji coba skala global untuk empat jenis terapi namun belum mendapatkan hasil yang konklusif. Terapi plasma konvalesen belum memberi hasil yang positif dari uji klinis, namun karena kasus yang tinggi FDA Amerika pada Agustus memberi izin penggunaan secara darurat. Tingkat kesembuhan pasien dengan ventilator dilaporkan membaik namun tetap tinggi.
Fakta bahwa ada artis bugar berusia muda yang meninggal, ada pengusaha kaya yang meninggal, hingga ke level kepala daerah seharusnya memberi pelajaran kepada publik secara jelas bahwa belum ada yang bisa dengan pasti mencegah kematian akibat penyakit ini, baik itu usia muda, fisik yang bugar, maupun akses pelayanan kesehatan mewah yang didapatkan dari status ekonomi maupun jabatan. Satu-satunya yang membuat angka kesembuhan (recovery rate) penyakit ini tinggi adalah karena memang penyakit ini self-limiting disease, mayoritas sembuh sendiri, sehingga tidak ada yang perlu dibanggakan dari recovery rate bila angka kematian tetap tinggi.
PSBB mikro yang direncanakan pemerintah, menurut hemat saya, sudah bukan saatnya dilakukan pada posisi angka kasus baru di tingkat ini, paling tidak di daerah seperti DKI. Untuk memahaminya, sekali lagi, izinkan saya menggunakan analogi serupa problem matematika level SMA, handshake problem. Pada sebuah pesta, bila ada n tamu dan semua tamu saling berjabat tangan, jumlah jabat tangan yang terjadi adalah n(n-1)/2. Ini adalah potensi semua jumlah kontak/interaksi yang bisa terjadi pada sebuah populasi dengan jumlah n. Maka argumennya, PSBB mikro yang dilakukan di level RW bisa menurunkan angka penularan dengan drastis.
Permasalahannya, pada situasi normal saja, jumlah rata-rata interaksi/kontak sosial yang dihadapi manusia dalam 1 hari selama keluar rumah menurut penelitian di luar negeri hanya 25 orang, di negara padat penduduk seperti Indonesia tidak ada data namun mungkin tidak sampai 100 orang, sehingga dalam situasi normal pun jumlah interaksi manusia tidak akan mencapai n(n-1)/2. Bagaimana membatasi aktivitas warga hingga level RW yang bisa berisi lebih dari 500 orang bisa diproyeksikan mengurangi jumlah interaksi sosial dan menurunkan angka reproduksi berada di luar pemahaman saya.
Angka reproduksi (R) yang sebelumnya menjadi patokan beberapa daerah untuk melonggarkan PSBB karena sudah kurang dari 1 patut dianalisis secara mendalam. Beberapa pakar epidemiologi sebelumnya sudah mewanti-wanti bahwa angka R ini tidak bisa dipegang karena positivity rate di Indonesia dan daerah-daerah masih tinggi, di atas 10%. Dan memang benar, angka kasus kembali naik cepat setelah PSBB dilonggarkan.
Positivity rate menunjukkan rasio antara jumlah kasus positif dengan jumlah spesimen yang diperiksa dengan PCR. Ada dua kemungkinan bila positivity rate tinggi: angka kasus di masyarakat memang tinggi, dan tracing kontak dari kasus baru yang masih rendah. Keduanya bisa dibedakan dengan melihat saja angka tracing per kasus.
Data dari kawalcovid19 memang menunjukkan angka tracing Indonesia rendah, hanya 15 kontak per kasus, jauh dari Singapura dan Korea Selatan yang bisa ratusan kontak per kasus. Namun ada tren mengkhawatirkan yaitu peningkatan positivity rate sejak Juli padahal angka tracing per kasus tetap rendah, bisa disimpulkan sementara ada peningkatan kasus yang belum terlacak di masyarakat. Angka 4000 kasus baru pada pertengahan September semakin tidak representatif; bom waktu yang tinggal meledak.
Di daerah sendiri, berdasarkan pengetahuan saya, ada kesenjangan kapasitas sistem kesehatan yang nyata dibandingkan di Pulau Jawa. Hal ini berarti peningkatan kasus sedikit saja bisa menyebabkan beban berlebih, yang lantas tercermin dalam peningkatan angka kematian. Meskipun KPU merilis aturan protokol kesehatan, harus diingat bahwa aturan tersebut hanyalah bentuk kompromi, transmisi masih bisa terjadi apalagi bila terjadi interaksi sosial dalam jumlah besar berupa pesta demokrasi.
Tenaga kesehatan yang merupakan kalangan berpendidikan, paham mengenai penularan COVID-19, dan (kebanyakan) memiliki akses kepada APD saja masih bisa tertular. Tidak bisa dibayangkan ledakan kasusnya bila Pilkada di 270 daerah dijalankan terus dan ada kerumunan massa dari berbagai kalangan sosial, ekonomi, dan pendidikan. Alangkah baiknya bila tenaga, pikiran, dan sumber daya yang ada untuk Pilkada dialihkan untuk mempersiapkan diri menangani calon kluster yang timbul akibat pengungsi banjir yang berbeda dengan Pilkada, tidak bisa ditunda.
Saya mengusulkan perlu diadakan rapid test massal sebagai bentuk surveilans epidemiologis dan reality check kepada kepala daerah yang terus beralasan jumlah kasus meningkat karena jumlah tes juga meningkat. Peningkatan kapasitas PCR dan jumlah kontak erat yang di-tracing perlu dilakukan, dan pada daerah di mana PCR masih memerlukan waktu lebih dari seminggu untuk keluar hasil, saya menyarankan untuk mengkaji alternatif bahwa daripada kontak erat di-PCR lalu isolasi sampai hasil keluar memerlukan waktu 1 minggu dan periode infeksius sudah selesai, nilai klinis yang sama akan didapatkan bila kontak erat diisolasi 1 minggu baru dites serologi.
Setahu saya serokonversi cukup layak sebagai penegakan diagnosis beberapa penyakit lain, paling tidak selama kapasitas PCR terbatas. Keuntungannya adalah "backlog" tes PCR bisa menurun sehingga hasil cepat bisa didapatkan untuk yang lebih prioritas, salah satunya adalah tenaga kesehatan post kontak yang menjalani isolasi yang dibutuhkan segera kembali untuk pelayanan kesehatan.
Sementara itu untuk di daerah dengan kasus yang telanjur tinggi, pemerintah perlu mempertimbangkan pembagian masker medis yang bisa menurunkan tingkat kemungkinan penularan. Harga dan ketersediaan masker medis harus dikendalikan oleh pemerintah, terutama agar tersedia untuk tenaga kesehatan juga.
Pada saat ini, menurunkan angka interaksi sosial hingga kurang dari 5 orang sehari dengan lockdown tampaknya tidak bisa dihindari. Menginjak rem darurat adalah sebuah keniscayaan. Perbedaannya adalah saat kasus masih dua ribu, dua puluh ribu, dua ratus ribu, atau sudah dua juta. Resesi ekonomi bukan hal yang memalukan bila terjadi karena mengutamakan kemanusiaan --bukankah semua negara mengalaminya?
Tragedi terjadi bila korban dibiarkan terus bertambah karena mengutamakan ekonomi. Apalagi bila korban bertambah dan resesi tetap terjadi. Percayalah, untuk penyakit COVID-19 ini, mencegah jauh lebih murah dan mudah daripada mengobati.
Lutfi Nur Farid dokter, membaca apapun, dan sesekali menulis
