Format Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Paruh Waktu, Isi dan PDF

Daftar peserta yang disetujui untuk alokasi kebutuhan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Paruh Waktu tahun 2025 telah diumumkan oleh sejumlah instansi. Peserta yang disetujui wajib mengunggah dokumen pemberkasan secara online sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Salah satu dokumen pemberkasannya adalah Surat Pernyataan 5 Poin sesuai dengan Peraturan Badan Kepegawaian Negara (BKN) Nomor 1 Tahun 2019 untuk PPPK yang sudah dibubuhi meterai serta ditandatangani oleh Calon Aparatur Sipil Negara (ASN).

Isi Format Surat

Berikut contoh isi format Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Paruh Waktu:

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR PPPK PARUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor KTP :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja yang dilamar :
Alamat domisili saat ini :
Alamat sesuai KTP :
Nomor HP :
Alamat email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, dan anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(Kota), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
Yang membuat pernyataan,

(TTD + Meterai Rp10.000)

(Nama Lengkap)

Link Download PDF

Berikut link unduh format Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Paruh Waktu:

• Surat Pernyataan 5 Poin PPPK Paruh Waktu PDF

Simak juga Video: Pengangkatan CPNS Paling Lambat Juni, PPPK Oktober 2025