Hasil Investigasi KNKT: 9 Faktor Berkontribusi di Jatuhnya Lion Air PK-LQP

Jakarta - Hasil investigasi atas jatuhnya pesawat Lion Air PK-LQP pada Oktober 2018 diungkap oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT). Ada 9 faktor yang berkontribusi terhadap tragedi itu.

KNKT memaparkan hasil investigasi itu dalam jumpa pers di Kantor KNKT, Jl Medan Merdeka Timur, Jakarta Pusat, Jumat (25/10/2019). Hadir di antaranya Ketua KNKT, Soerjanto Tjahjono dan Kepala Sub Komite Kecelakaan Penerbangan KNKT Nurcahyo Utomo.

Baca juga: Lion Air Boeing 737 MAX Jatuh karena Masalah Teknis dan Desain Pesawat

Dalam siaran pers yang dibagikan ke wartawan, KNKT menyimpulkan ada faktor-faktor yang berkontribusi dan saling berkaitan dalam peristiwa jatuhnya Lion Air PK-LQP.

Berikut 9 faktor tersebut:

1. Asumsi terkait reaksi pilot yang dibuat pada saat proses desain dan sertifikasi pesawat Boeing 737-8 (MAX), meskipun sesuai dengan referensi yang ada ternyata tidak tepat

2. Mengacu asumsi yang telah dibuat atas reaksi pilot dan kurang lengkapnya kajian terkait efek-efek yang dapat terjadi di cockpit, sensor tunggal yang diandalkan untuk MCAS dianggap cukup dan memenuhi ketentuan sertifikasi

3. Desain MCAS yang mengandalkan satu sensor rentan terhadap kesalahan

4. Pilot mengalami kesulitan melakukan respon yang tepat terhadap pergerakan MCAS yang tidak seharusnya karena tidak ada petunjuk dala buku panduan dan pelatihan

5. Indikator AOA DISAGREE tidak tersedia di pesawat Boeing 737-8 (MAX) PK-LQP, berakibat informasi ini tidak muncul pada saat penerbangan dengan penunjukan sudut AOA yang berbeda antara kiri dan kanan sehingga perbedaan ini tidak dapat dicatatkan oleh pilot dan teknisi tidak dapat mengidentifikasi kerusakan AOA sensor

6. AOA sensor pengganti mengalami kesalahan kalibrasi yang tidak terdeteksi pada saat perbaikan sebelumnya

7. Investigasi tidak dapat menentukan pengujian AOA sensor setelah terpasang pada pesawat yang mengalami kecelakaan dilakukan dengan benar, sehingga kesalahan kalibrasi tidak terdeteksi

8. Informasi mengenai stick shaker dan penggunaan prosedur non-formal Runaway Stabilizer pada penerbangan sebelumnya tidak tercatat pada buku catatan penerbangan dan perawatan pesawat mengakibatkan baik pilot maupun teknisi tidak dapat mengambil tindakan yang tepat

9. Beberapa peringatan, berulangnya aktifasi MCAS dan padatnya komunikasi dengan ATC tidak terkelola dengan efektif. Hal ini diakibatkan oleh situasi-kondisi yang sulit dan kemampuan mengendalikan pesawat, pelaksanaan prosedur non-normal dan komunikasi antar pilot, berdampak pada ketidakefektifan koordinasi antar pilot dan pengelolaan beban kerja. Kondisi ini telah teridentifikasi pada saat pelatihan dan muncul kembali pada penerbangan ini

"Sembilan hal ini adalah sembilan hal yang terjadi di hari itu yang terjadi kecelakaan. Apabila salah satu dari sembilan hal ini tidak terjadi, mungkin tidak terjadi kecelakaan. Saling terkait satu sama lain dan mengarah ke kecelakaan," kata Kepala Sub Komite Kecelakaan Penerbangan KNKT Nurcahyo Utomo dalam jumpa pers. (imk/dhn)