Dirut Fahmi Idris: BPJS Tak Mungkin Bangkrut

Jakarta - Jumlah pengguna jaminan kesehatan nasional melonjak tajam pada tahun pertama penyelenggaraannya. Akibatnya, kondisi keuangan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan defisit. Klaim membengkak, lebih besar daripada premi yang diterima.

Meskipun begitu, Direktur Utama BPJS Kesehatan Fahmi Idris enggan menyebut badan yang dipimpinnya itu mengalami defisit. "Yang ada itu mismatch antara iuran dan pengeluaran," ujar Fahmi saat ditemui di kantornya, Senin, 16 Maret 2015.

Mantan Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) ini mengungkapkan, mismatch tersebut sudah diprediksi sebelumnya. Untuk menalangi kekurangan, BPJS menyiapkan dana cadangan limpahan dari PT Askes. Karena itu, ia optimistis BPJS Kesehatan tak bakal bangkrut. Sebab, selain memiliki dana cadangan, pihaknya sedang menghitung struktur iuran yang baru.

"Kenaikan iuran tahun depan," kata Fahmi.

Ia juga menyatakan terus membenahi prosedur pelayanan untuk lebih memudahkan masyarakat. Apa saja yang disiapkannya, simak pemaparannya berikut ini.

Program BPJS Kesehatan sudah setahun berjalan. Bagaimana perkembangannya?

Ada lima indikator untuk mengevaluasinya, yakni total kepesertaan, pembayaran klaim, tingkat awareness masyarakat, penanganan keluhan, terakhir usulan regulasi yang dianggap paling penting untuk diperbaiki. Kami bersyukur, dari lima indikator itu, semua hijau dari target yang ditetapkan.

Tapi banyak pasien mengeluh harus antre berjam-jam untuk mendapatkan pelayanan….

Antrean di kantor itu merupakan tanggung jawab BPJS Kesehatan. Itu kami selesaikan dengan sistem online, walaupun ada kritik bahwa tidak semua masyarakat bisa menggunakan sistem itu. Kami juga sudah buat channeling di kantor bank yang sudah bekerja sama, misalnya BRI. Seluruh kantor BRI bisa menjadi tempat mendaftar BPJS.

Kalau di rumah sakit, kami akui, ada tiga titik yang membuat macet pelayanan. Pertama, pada saat akan memastikan pasien itu peserta BPJS atau bukan. Sebab, sebulan pertama ketika menjalankan program ini, beredar kartu palsu. Lalu kami bentuk BPJS Center di rumah sakit.

Peserta memang bisa hingga dua jam antre, lalu ke admission rumah sakit, baru masuk poliklinik. Untuk mengurangi waktu antrean di BPJS Center, kami jadikan satu dengan pendaftaran rumah sakit. Mengenai antrean di poliklinik, beberapa rumah sakit sudah menambah jumlah poli dan mendisiplinkan dokternya pada jam kerja.

Di luar itu, penyakit yang tidak perlu perawatan rumah sakit rujukan, ya, dirawat di rumah sakit yang levelnya di bawahnya. Kami mendorong pasien dirawat sesuai dengan kelas rumah sakit. Kalau cuma kontrol hipertensi, misalnya, cukup di puskesmas.

Soal keluhan dari rumah sakit yang mengaku terlambat menerima klaim?

Sebetulnya rumah sakit dibayar paling lambat sebulan setelah melayani. Misalnya rumah sakit melayani Februari, ya, dibayarnya Maret. Karena tagihannya pasti muncul di akhir Februari. Kami membayar 100 persen. Kalau rumah sakit terlambat menagihkan, ya BPJS pasti telat membayar.

Kami dapat rapor merah kalau telat membayar. Kalau kami membayarnya lebih dari 15 hari sejak tagihan diterima lengkap, itu kena denda. Jadi sangat tidak mungkin BPJS telat membayar dan mau kena denda.

Dengan jumlah peserta yang melonjak drastis sedangkan premi cukup kecil, ada kekhawatiran BPJS Kesehatan bisa bangkrut?

Kalau BPJS bangkrut, undang-undang menyatakan pemerintah harus turun menyiapkan dana penyesuaian iuran, menyiapkan dana talangan, dan mengurangi manfaat. Ini kan program negara, jadi tidak mungkin (bangkrut). Tapi harus dicegah agar orang yang tidak berhak menggunakan layanan bisa ikut.

Ada wacana untuk segera menaikkan premi?

Itu tahun depan. Kan harus masuk APBN 2016. APBN Perubahan 2015 sudah selesai. Dalam APBNP dimasukkan dana cadangan untuk menutup mismatch tahun 2015. Pada 2016, kita ingin lebih terstruktur, makanya kita usulkan penyesuaian iuran.

Berapa besaran kenaikan premi nanti?

BPJS tidak berada dalam posisi secara resmi mengusulkan iuran. Lembaga resminya adalah Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN). Tentu BPJS men-support karena kami yang memiliki data. Juga akan dibicarakan dengan Kementerian Kesehatan. Setelah itu akan dibicarakan lagi dengan Kementerian Keuangan.

Saat ini berapa besar dana dari iuran yang diterima dan klaim yang harus dibayarkan?

Kami mendapatkan Rp 38,6 triliun, sementara dana untuk membayar (klaim) sekitar Rp 40,8 triliun.

Wah, defisit Rp 2,2 triliun, dong?

Ini yang ramai isunya. Kami belum pernah menggunakan istilah defisit, yang ada adalah mismatch. Kenapa terjadi? Iuran itu yang menghitung DJSN. Pada 2012, menjelang transformasi Askes menjadi BPJS, berdasarkan perhitungan DJSN, nilai iuran (premi) Rp 27.500. Tapi pemerintah menghitung, dan memutuskan Rp 19.225. Tapi kami sudah memprediksi potensi kekurangan, sehingga mempersiapkan dana cadangan Rp 6 triliun. Jadi kami (sekarang) masih punya (dana cadangan) Rp 3,8 triliun berdasarkan arus kas 2014.

Dana cadangan ini diambil dari mana?

Kami bersyukur pembentukan BPJS Kesehatan merupakan transformasi BUMN PT Askes menjadi badan hukum publik. Dana cadangan selalu disiapkan dalam asuransi. Plus ada dana cadangan eks Jamsostek yang digabungkan dengan kita.

Apa solusinya agar dana cadangan tak tergerus bila tiap tahun digunakan?

Tahun ini memang pendekatannya dana cadangan masih disiapkan lagi. Dalam rapat dengan Presiden, beliau memahami, untuk mengatasi ini, struktur iurannya harus diperbaiki. Selain itu, selama ini, untuk masyarakat tak mampu tak apalah begitu sakit dan masuk rumah sakit baru daftar jadi peserta BPJS atau adverse selection istilahnya. Tapi terhadap mereka yang mampu tentu akan kami tinjau ulang.

Saya mendapat laporan dari Rumah Sakit Jantung Harapan Kita, banyak orang mampu menggunakan adverse selection ini. Dan mereka justru mendapat cash back karena punya asuransi swasta. Jadi double claim. Kasus seperti ini akan kami cegah sehingga nantinya BPJS tidak bisa langsung digunakan begitu pasien mendaftar. Harus ada jeda waktu, misalnya seminggu kemudian. Di Jepang, yang asuransi sosialnya lebih tua, pun demikian.

Dari rumah sakit sudah ada laporan kecurangan (fraud) mereka dalam mengajukan klaim?

Kami bersyukur Kementerian Kesehatan mempunyai perhatian terhadap indikasi potensi kemungkinan fraud. Memang masalah ini harus dicek betul apakah itu benar fraud atau sekadar incorrect claim. Misalkan satu rumah sakit tidak punya alat untuk kateterisasi jantung atau pasang ring jantung tiba-tiba ada tagihan itu. Kalau ini kan kita bisa langsung warning, ini ada apa. Salah entry kode atau memang sengaja. Kalau diinvestigasi ternyata sengaja, baru kita audit secara khusus.

Kami akan memperketat soal pelaporan klaim ini, dan sedang membangun sistem dengan Kementerian Kesehatan yang memungkinkan mengidentifikasi sinyal tak bisa begitu tagihan masuk. Lalu akan dibentuk tim independen untuk mengeceknya.

Modus fraud biasanya seperti apa?

Bisa berupa kesalahan memasukkan kode tapi berkali-kali. Kemudian memecah pelayanan, dibuat dua atau tiga diagnosis.

Pencegahannya?

Ada verifikator di rumah sakit. Kalau terjadi permainan antara rumah sakit dan verifikator, kita bisa melihat secara sistem embedded. Tapi kan ada juga tim anti-fraud di bawah departemen manajemen pelayanan kesehatan pada tiap cabang. Ini yang kemudian akan melihat verifikator kerja benar atau tidak.

Laporan juga masuknya sudah harian dengan sistem online. Kan akan ketahuan, kalau suatu rumah sakit kemudian klaimnya naik tajam, kita bisa lihat apakah verifikatornya tidak bekerja baik atau rumah sakit yang tidak menerima verifikatornya. Kalau rumah sakit terbukti melakukan fraud, kita putus kontrak.

(pal/nwk)